Η Σημασία της Διεπιστημονικής Αντιμετώπισης στην Θεραπεία του Καρκίνου
Δρ. Αθανάσιος Αργύρης
Διεπιστημονική Αντιμετώπιση: Τα τελευταία χρόνια έχουν σημειωθεί σημαντικές εξελίξεις στη θεραπευτική προσέγγιση των ασθενών με καρκίνο. Νεότερες τεχνικές και φάρμακα έχουν βρει κλινική εφαρμογή με στόχο την ίαση ή την αύξηση της επιβίωσης αλλά συγχρόνως και την ελαχιστοποίηση των παρενεργειών και τη βελτίωση της ποιότητας της ζωής.
Καθώς υπάρχουν περισσότερες διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές οι θεραπευτικές αποφάσεις έχουν γίνει πιο πολύπλοκες. Στην αντιμετώπιση του καρκίνου εμπλέκονται πολλές ειδικότητες, η συμβολή των οποίων είναι απαραίτητη για την αποτελεσματικότερη προσέγγιση και επίλυση των σύνθετων προβλημάτων που συνήθως παρουσιάζονται. Η επιτυχής αντιμετώπιση του καρκίνου προϋποθέτει πλήρη διαγνωστικό έλεγχο και σταδιοποίηση της νόσου, όπως και αναλύσεις σε μοριακό επίπεδο, όταν αυτό ενδείκνυται, για να εκτιμηθεί η πρόγνωση και η δυνατότητα θεραπείας με στοχευμένα φάρμακα.
Ο άρτιος σχεδιασμός της θεραπείας απαιτεί μια διεπιστημονική ομάδα από εξειδικευμένους ιατρούς που πρέπει να συνεργάζονται στενά από την αρχή της νόσου ώστε να συναποφασίζουν για το σχεδιασμό και τη στρατηγική που θα ακολουθηθεί. Κανένας ιατρός δεν έχει ως ξεχωριστή μονάδα το επιστημονικό υπόβαθρο για να λάβει από μόνος του την άριστη θεραπευτική απόφαση χωρίς τη συμβολή άλλων ειδικοτήτων. Αν απουσιάζει η ομάδα, υπάρχει κίνδυνος να μην αξιολογηθεί σωστά και με πληρότητα ο ασθενής με αποτέλεσμα να μην δοθεί η πλέον κατάλληλη θεραπεία.
Η διεπιστημονική προσέγγιση περιλαμβάνει τη συνάντηση διαφόρων εξειδικευμένων ιατρών και άλλων επαγγελματιών υγείας, η οποία ονομάζεται διεπιστημονικό ή ογκολογικό συμβούλιο, και κατά τη διάρκεια της οποίας συζητείται ο σχεδιασμός της θεραπείας. Στα ογκολογικά συμβούλια πρέπει να συμμετέχουν τουλάχιστον οι τρεις βασικές θεραπευτικές ειδικότητες στον καρκίνο που είναι η χειρουργική, η ακτινοθεραπευτική ογκολογία και η παθολογία ογκολογία. Επίσης, είναι ουσιώδης η συμμετοχή ιατρών άλλων ειδικοτήτων ανάλογα με το περιστατικό που αντιμετωπίζεται, όπως ακτινολόγου, παθολογοανατόμου, στοματολόγου-οδοντιάτρου, πνευμονολόγου, γενικού παθολόγου, αλλά και άλλων ειδικοτήτων, όπως λογοθεραπευτή, νοσηλευτή, ψυχολόγου, και διατροφολόγου. Οι αποφάσεις που λαμβάνονται με αυτόν τον τρόπο στα ογκολογικά συμβούλια οδηγούν σε εξατομικευμένα θεραπευτικά πλάνα, βασισμένα στον τύπο και τη βιολογία του συγκεκριμένου καρκίνου, τις σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες και διαθέσιμες θεραπευτικές μεθόδους καθώς και τις ανάγκες και ιδιαιτερότητες του ασθενούς.
Ο καρκίνος κεφαλής και τραχήλου αποτελεί χαρακτηριστικό παράδειγμα εφαρμογής της διεπιστημονικής αντιμετώπισης και των ογκολογικών συμβουλίων. Λόγω της εντόπισής του σε περιοχές που επηρεάζουν λειτουργίες όπως η κατάποση, η αναπνοή και η ομιλία, ο καρκίνος κεφαλής και τραχήλου παρουσιάζει σύνθετα προβλήματα και χρειάζεται συνήθως συνδυασμένες θεραπευτικές προσεγγίσεις με συνεργασία δύο ή περισσότερων ιατρικών ειδικοτήτων. Αρκετές φορές, μετά από διεπιστημονική συζήτηση στα ογκολογικά συμβούλια το αρχικό πλάνο θεραπείας αλλάζει και προτείνονται οι καταλληλότερες μέθοδοι αντιμετώπισης καθώς αξιοποιείται στο μέγιστο η συμβολή του κάθε ειδικού. Έχει τεκμηριωθεί σε πολλά εμπεριστατωμένα άρθρα σε ιατρικά περιοδικά ότι η διεπιστημονική αντιμετώπιση οδηγεί σε καλύτερη επιβίωση. Για παράδειγμα, σε δημοσιευμένη μελέτη που εξέτασε τα αποτελέσματα της θεραπείας σε 224 ασθενείς με καρκίνο κεφαλής και τραχήλου αποδείχτηκε ότι, όταν εφαρμόστηκε η υποχρεωτική συμμετοχή στα ογκολογικά συμβούλια για να αποφασιστεί και να υποδειχθεί η καταλληλότερη θεραπεία, η επιβίωση των ασθενών αυξήθηκε κατά περίπου 25% (Liu και συνεργάτες. Laryngoscope 2020). Πολλές άλλες μελέτες συμφωνούν και υποστηρίζουν αυτά τα αποτελέσματα. Ακόμη, έχει βρεθεί ότι είναι πιθανότερο να συμβαδίζουν με τις στοιχειοθετημένες κατευθυντήριες οδηγίες οι αποφάσεις που λαμβάνονται από τις διεπιστημονικές ομάδες, παρά αυτές που λαμβάνονται ατομικά από τον θεράποντα ιατρό. Οι κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση του καρκίνου από αναγνωρισμένους οργανισμούς όπως το NCCN (National Comprehensive Cancer Network) στις Η.Π.Α., υπογραμμίζουν την ανάγκη για εκτίμηση των ασθενών σε εξειδικευμένα κέντρα.
Αναγνωρίζοντας τη σημασία των ογκολογικών συμβουλίων για την επιτυχέστερη έκβαση των ογκολογικών ασθενών πολλές χώρες έχουν θεσμοθετήσει νομικά πλαίσια που επιβάλλουν τη διεξαγωγή ογκολογικών συμβουλίων. Σε αρκετές ευρωπαϊκές χώρες η νομοθεσία υποχρεώνει τα νοσοκομεία και τους θεράποντες ιατρούς να διενεργούν ογκολογικά συμβούλια και να υποδεικνύουν γραπτώς και επίσημα τις συστάσεις για θεραπευτική αντιμετώπιση σε κάθε ασθενή. Όλες οι νέες περιπτώσεις πρέπει να παρουσιάζονται στο συμβούλιο πριν από την έναρξη της θεραπείας, καθώς και όλες οι τροποποιήσεις στη θεραπεία είναι αναγκαίο να γίνονται αντικείμενο συζήτησης. Η απόφαση του συμβουλίου, συμπεριλαμβανομένου του θεραπευτικού πλάνου και των ονομάτων των συμμετεχόντων, καταγράφεται και αρχειοθετείται στο φάκελο του ασθενούς. Αν η χορηγούμενη θεραπεία είναι τελικά διαφορετική από αυτή που πρότεινε το ογκολογικό συμβούλιο, ο θεράπων ιατρός πρέπει να καταγράψει τους λόγους μη τήρησης της απόφασης. Ενώ λοιπόν το ογκολογικό συμβούλιο αποτελεί μια πραγματικότητα εδώ και πολλά χρόνια στο εξωτερικό, στην Ελλάδα η διεπιστημονική προσέγγιση των ογκολογικών ασθενών μέσω του ογκολογικού συμβουλίου ξεκίνησε αρκετά καθυστερημένα. Μόλις το 2012 ψηφίστηκε ο νόμος Ν.4052, ο οποίος καθιερώνει τη διεπιστημονική αντιμετώπιση του ασθενούς που πάσχει από κακοήθη νεοπλάσματα.
Η διεπιστημονική αντιμετώπιση και οι συζητήσεις στα ογκολογικά συμβούλια δεν είναι πάντα εφικτή ή εύκολη στην πραγματοποίησή της γιατί απαιτεί οργανωμένο σύστημα υγείας, καλή γραμματειακή υποστήριξη και διαθεσιμότητα χρόνου από πλευράς των ειδικών ιατρών. Επίσης, οι ενδιαφερόμενοι ασθενείς πρέπει να επιμορφωθούν σχετικά με την ανάγκη διεπιστημονικής προσέγγισης ώστε να συνειδητοποιήσουν την σημασία που έχει για τους ίδιους. Οι ενημερωμένοι ασθενείς μπορούν να ζητούν από τους γιατρούς τους τη διενέργεια ογκολογικού συμβουλίου (που μπορεί να γίνει και με τη δική τους συμμετοχή κατά περίπτωση) και να θεωρούν ότι αυτό είναι μία επιπλέον ιατρική υπηρεσία η οποία είναι σαφώς προς όφελός τους.
Με την είδηση της νέας διάγνωσης και τις πολλές εξετάσεις και διαδικαστικά που συχνά απαιτούνται, κάποιες φορές παραγνωρίζεται η βαρύτητα που έχει η πολυπαραγοντική εκτίμηση και η στενή παρακολούθηση από όλους τους ειδικούς. Προτείνεται όμως στους ασθενείς μας να συμβουλεύονται τις διεπιστημονικές ομάδες για να αναλυθούν πληρέστερα οι θεραπευτικές επιλογές και τα προσδοκώμενα οφέλη και οι κίνδυνοι κάθε θεραπείας. Τα οφέλη της διεπιστημονικής προσέγγισης είναι πολλά και περιλαμβάνουν βελτίωση της επικοινωνίας, της συνεργασίας και της λήψης αποφάσεων μεταξύ των ειδικών.
Η πολύπλευρη εκτίμηση και εξατομίκευση της θεραπείας στα ογκολογικά συμβούλια και η αρμονική συνεργασία των ιατρικών ειδικοτήτων θεωρείται απαραίτητη προϋπόθεση για την επιτυχή έκβαση της ασθένειας.
Βιβλιογραφία
NCCN. National Comprehensive Cancer Network. Available at https://www.nccn.org/. Accessed 16/3/2021.
ΕSMO Cancer Guides For Patients. https://www.esmo.org/for-patients/patient-guides. Accessed 16/3/2021.
Liu JC, Kaplon A, Blackman E, Miyamoto C, Savior D, Ragin C. The Impact of the Multidisciplinary Tumor Board on Head and Neck Cancer Outcomes. Laryngoscope 2020;13094):946-50.
Γλυκερία Μεμεκίδου. «Διαχρονική αποτύπωση της λειτουργίας του ογκολογικού συμβουλίου Ναυτικού Νοσοκομείου Αθηνών». Διδακτορική Εργασία, Τμήμα Οικονομικής Επιστήμης, Πανεπιστήμιο Πειραιώς, 2017.
Bossi P, Alfieri S. The Benefit of a Multidisciplinary Approach to the Patient Treated with (Chemo) Radiation for Head and Neck Cancer. Curr Treat Options Oncol 2016; 17:53.
Heineman T, St John MA, Wein RO, Weber RS. It Takes a Village: The Importance of Multidisciplinary Care. Otolaryngol Clin North Am 2017; 50:679–687.
Wheless SA, McKinney KA, Zanation AM. A prospective study of the clinical impact of a multidisciplinary head and neck tumor board. Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 143:650–654.
Friedland PL, Bozic B, Dewar J, Kuan R, Meyer C, Phillips M. Impact of multidisciplinary team management in head and neck cancer patients. Br J Cancer 2011; 104:1246–1248.
Prades J, Remue E, van Hoof E, Borras JM. Is it worth reorganising cancer services on the basis of multidisciplinary teams (MDTs)? A systematic review of the objectives and organisation of MDTs and their impact on patient outcomes. Health Policy 2015; 119:464–474.
Πηγή ΙΔΕΑ ΝΕΑ